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最高法起草者解读保险法司法解释(三)

题记:

保险法规定,投保死亡险需经被保险人同意并认可保险金额,如果保险公司不认真审查依然承保怎么处理?投保人未及时支付某一期的保险费,保险公司能不能解除保险合同……最高人民法院于1126日发布的《关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释(三)》,对这些社会关注的问题作出明确规定。为此,起草者之一、最高法民二庭副庭长刘竹梅对保险法司法解释(三)的主要内容进行了权威解读。本文原载于法制日报,转载请注明来源。

法院主动审查防范道德风险

人身保险以人的生命健康为保障对象,防范道德风险责任重大。为防止为谋取保险金杀害被保险人,保险法要求,投保人订立保险合同时必须对被保险人具有保险利益;以死亡为给付保险金条件的保险合同,需要经过被保险人同意并认可保险金额。

司法解释(三)明确,人民法院审理人身保险合同纠纷案件时,应主动审查投保人订立保险合同时是否具有保险利益,以及以死亡为给付保险金条件的合同是否经过被保险人同意并认可保险金额。

刘竹梅副庭长指出,这一条文的核心在于人民法院应主动审查,而不是根据当事人的请求,以此强化各级人民法院防范道德风险的意识,以更好地保护被保险人。

据了解,实践中,有保险人为业务发展需要,在订立保险合同时不主动审查死亡险是不是经过被保险人同意,甚至明知道死亡险没有经过被保险人同意依然承保。而到事故发生被保险人死亡时,却以保险合同未经过被保险人同意为由,主张合同无效并拒赔。

针对一些保险人存在的这种不诚信现象,司法解释(三)作出规定,“被保险人同意并认可保险金额”可以采取书面形式、口头形式或者其他形式,可以在合同订立时作出,也可以在合同订立后追认。并明确存在“被保险人明知他人代其签名同意而未表示异议的”等三种情形之一的,应认定为被保险人同意投保人为其订立保险合同并认可保险金额。

刘竹梅说,如此规定,可以防范可能存在的道德风险,也可以规制保险人的不诚信行为。

为维护诚实信用,司法解释(三)还规定,被保险人在保险合同订立时根据保险人要求到指定医疗机构进行体检,投保人如实告知义务不能免除;保险人知道被保险人的体检结果仍同意订立保险合同,构成弃权,不得再以投保人未就相关情况未履行如实告知义务为由要求解除合同。

刘竹梅解释说,人身保险公司在承保特定险种时会安排被保险人进行体检,以更好地控制风险,被保险人根据保险公司的安排进行体检后,投保人是否仍需要如实告知,审判实践中存在不同观点。司法解释(三)如此规定,既鼓励投保人最大诚信,也防止保险人不诚信。

解决多个争议保护各方权益

医疗保险是人身保险的重要类型。实践中,对医疗保险格式条款关于商业医疗与社会医疗的关系、基本医疗保险的标准核定医疗费用、定点医疗条款的效力等问题存在较大争议。

司法解释(三)用三个条文对医疗保险作出进一步规范,即保险人要求扣减被保险人从公费医疗或者社会医疗保险取得的赔偿金额的,应当证明其在厘定保险费率时已将公费医疗或者社会医疗保险相应部分扣除,并按照扣减后的标准收取保险费;保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用的,保险人应参照基本医疗保险同类医疗费用标准给付保险金;被保险人未在保险合同约定的医疗服务机构接受治疗的,保险人可以拒绝给付保险金,但被保险人因情况紧急必须立即就医的除外。

刘竹梅说:“这是根据保险人承保风险与投保人支付保险费应当保持平衡的基本原理而作出的规定。”

平衡和保障各方权益,是司法解释(三)的突出亮点。

如在合同效力问题上,由于人身保险合同存续期间较长,为防止保险人仅因投保人未及时支付某期保险费解除保险合同,保险法确立了复效制度,但其规定的复效需要“保险人与投保人协商并达成协议”,把能否复效的决定权交予保险人,使保险合同复效制度丧失应有的功能。

鉴于此,司法解释(三)规定,投保人提出恢复效力申请并同意补交保险费的,保险人原则上应予恢复效力,除非被保险人的危险程度在中止期间显著增加。为防止保险人收到复效申请后长时间不作答复,司法解释(三)还规定了保险人的答复时限。

受益人是人身保险合同中特有的一类主体。刘竹梅指出,实践中,受益人的指定一般都是由保险格式条款提前拟定,由投保人或者受益人进行选择。由于保险格式条款不够明确以及被保险人身份关系的变化,受益人如何确定在实务中存在争议。

司法解释(三)规定,投保人指定受益人未经被保险人同意的,指定行为无效。同时明确,当事人对保险合同约定的受益人存在争议,除投保人、被保险人在保险合同之外另有约定外,按照“受益人约定为法定或者法定继承人的,以继承法规定的法定继承人为受益人”等三种情形分别处理。

刘竹梅解释道,投保人或者被保险人指定受益人后,还可以变更受益人。对于受益人的变更,实践中有观点认为,受益人变更应当征得保险人同意,并且在保险人办理批注后才产生效力。这种观点不符合变更行为属于单方法律行为的特征,不利于投保人和被保险人自主决定权的实现。司法解释(三)借鉴域外相关做法,规定投保人或被保险人变更受益人,自变更受益人的意思表示作出时生效。同时,为了保护保险人的合理信赖,变更受益人没有通知保险人的,不得对抗保险人。

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